Les remboursements de la Sécurité Sociale sont-ils les mêmes pour les adultes et les enfants ?

01/08/2014
Les remboursements de la Sécurité Sociale sont-ils les mêmes pour les adultes et les enfants ?

Tour d’horizon des remboursements de soins selon l'âge du patient.

L'Assurance maladie du régime général de la Sécurité Sociale permet le remboursement de soins, et participe aux frais d’équipements (prothèses auditives, lunettes, etc.). Nous ne sommes toutefois pas tous égaux devant cette couverture assurée par la Sécurité Sociale. En effet, les modalités de remboursement varient en fonction de plusieurs critères, dont l’âge. MAPA Santé vous propose un tour d’horizon des principales prestations médicales, afin de vous informer sur les différences de remboursement entre enfants et adultes.  

Consultations : les différences de remboursement entre adultes et enfants

L’Assurance maladie propose des règles de remboursement qui varient selon l’âge du patient. Ainsi, si le taux de remboursement est fixé à 70 % du tarif conventionnel pour la consultation d’un généraliste (taux pratiqué pour les adultes comme pour les enfants), la base de remboursement varie selon l’âge. Pour les enfants de moins de 2 ans, la base de remboursement est de 28€ (secteurs 1 et 2[i]), ce qui permet un montant remboursé de 19,60€. Pour les enfants de 2 à 6 ans, la base de remboursement est de 26€ (secteurs 1 et 2), le montant remboursement s’élève donc à 18,20€. Ensuite, pour les enfants de 6 à 16 ans, la base de remboursement passe à 23€ (secteurs 1 et 2), ce qui réduit le montant remboursé à 16,10€.

Pour les consultations auprès des pédiatres, là encore des variations sont observables selon les âges. Pour les enfants de moins de 2 ans et jusqu’à 6 ans en secteur 1, la base de remboursement est de 31€, ce qui permet un montant remboursé de 23,20€. Pour les enfants de moins de 2 ans en secteur 2, tout comme les enfants de 6 à 16 ans en secteur 1, la base est de 28€, soit un montant remboursé de 19,60€. Enfin, dernier cas de figure, pour les enfants de 2 à 16 ans en secteur 2, la base passe à 23€, soit un remboursement final de 16,10€.

Pour les consultations chez un chirurgien-dentiste ou un médecin stomatologiste, la base de remboursement est une fois encore de 70% (taux pratiqué pour les adultes comme pour les enfants) mais la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation n’est pas applicable aux moins de 18 ans.

Prothèses auditives, lunettes : quels remboursements pour les enfants ?

Pour certains équipements et accessoires, la Sécurité Sociale propose des remboursements qui varient selon l’âge.

Prothèses auditives : pour les moins de 20 ans, les prothèses auditives sont couvertes à 60 % (contre 65% par le passé), sur la base d'un tarif allant de 900 euros à 1 400 euros (variable en fonction de l’équipement). Au-delà de 20 ans, la base est fixée à 199,71€, pour toutes les classes d’appareils.

Lunettes et lentilles : les tarifs servant de base au remboursement pour les moins de 18 ans sont bien plus avantageux que pour les majeurs. Ainsi, pour un verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à +6,00, le tarif de remboursement de base pour les plus de 18 ans est de 2,29€, contre 12,04€ pour les mineurs. La monture de lunettes est remboursée à 60 %, pour un tarif de base fixé à 30,49€ pour les moins de 18 ans, et à seulement 2,84€ pour les plus de 18 ans.

Les remboursements proposés par la Sécurité Sociale, qu’ils soient pour les enfants ou les adultes, ne couvrent jamais la totalité des frais. Pour une couverture maximale, il est important de souscrire à un contrat complémentaire auprès d’une mutuelle. MAPA Santé vous invite à découvrir ses garanties et ses modalités de remboursement, modulables selon vos besoins. Le deviseur en ligne peut également vous aider à trouver la formule la mieux ajustée à votre situation. 

[i] Le secteur 1 désigne les médecins  libéraux, généralistes ou spécialistes, qui sont  « conventionnés » et pratiquent des tarifs fixes, dits conventionnels. Le secteur 2 désigne les médecins  libéraux, généralistes ou spécialistes, qui sont  « conventionnés » et pratiquent des honoraires libres.  Ceux-ci fixent eux-mêmes leurs tarifs, en ajoutant un dépassement d’honoraires au tarif conventionnel.