Le fonctionnement du remboursement de la Sécurité Sociale

18/09/2012
Le fonctionnement du remboursement de la Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale ne rembourse en général qu'une partie des dépenses de santé, d'où la nécessité de recourir à une complémentaire santé.

Principe général du remboursement de la Sécurité Sociale

En France, le tarif de remboursement de la Sécurité Sociale s'échelonne entre 35 % et 100 % des tarifs conventionnés et non des frais réels. De ce fait, elle ne couvre qu'une partie seulement des dépenses de santé. Ainsi, sont pris en charge à 100 % les maladies professionnelles et les accidents du travail. Entrent également dans cette catégorie les personnes bénéficiant d'une PMI (pension militaire d'invalidité) ainsi que les assurés victimes d'une ALD (Affection de Longue Durée). En outre, les consultations des médecins et des dentistes conventionnés sont financées à hauteur de 70 % par la Sécurité Sociale. Les dépassements d'honoraires constituent cependant une exception et ne font pas l'objet d'un remboursement.

Comment se faire rembourser par la Sécurité Sociale ?

Le droit de remboursement est accordé sur présentation de sa carte vitale lors d'une consultation ou d'un achat de médicaments chez un professionnel de santé. Afin de pouvoir bénéficier d'un taux de remboursement optimal, les personnes de moins de 16 ans sont tenues de choisir un médecin généraliste, à consulter en priorité en cas de problème de santé. Ce choix sera confirmé par une déclaration écrite à adresser à la caisse d'assurance primaire. Le non-respect de cette démarche peut entrainer une augmentation du ticket modérateur, c'est-à-dire la part non remboursée par la Sécurité Sociale.

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