Qu’est-ce qu’une complémentaire santé solidaire et responsable ?

31/03/2014
Qu’est-ce qu’une complémentaire santé solidaire et responsable ?

Avez-vous déjà entendu parler de complémentaire santé « solidaire et responsable » ?

Que signifie exactement ce terme ? En quoi une complémentaire santé peut-elle se prévaloir d’être responsable et solidaire ? Voici un éclairage précis sur ces notions très encadrées par la loi depuis la réforme de l’Assurance Maladie de 2004.

En quoi ma complémentaire santé est-elle solidaire ?

Selon la loi (article L. 871-1 du code de la sécurité sociale) un organisme de complémentaire santé peut afficher des contrats dits solidaires si certains critères, notamment au moment de la signature par l’assuré, sont respectés. En voici le détail.

Les conditions pour qu’un contrat de complémentaire santé soit solidaire

- Il n’y a pas de sélection médicale au moment de la signature (aucun questionnaire de santé préalable à la signature qui permettrait de sélectionner les assurés) ;
- Les cotisations des assurés ne sont pas calculées en fonction de leur état de santé ;
- Le contrat intègre des minimums en matière de remboursements ;
- Le contrat respecte le parcours de soins (consultation préalable d’un généraliste).

Les principes d’un contrat « responsable »

Pour afficher le terme « responsable », un contrat proposé par une complémentaire santé doit répondre à certaines exigences.

Les conditions pour qu’un contrat de complémentaire santé soit qualifié de « responsable »

- Le remboursement est optimal à condition de respecter le parcours de soins coordonnés ;
- Un forfait de 1€ sur les consultations, les actes de médecine et certains actes de biologie n’est pas remboursé ;
- Deux prestations de prévention (au moins) voient leur ticket modérateur pris en charge à 100% (parmi une liste établie par le Ministère de la Santé).

Il n’existe pas de statistiques pour connaître précisément le nombre de contrats de complémentaire santé qui peuvent être qualifiés de « solidaires et responsables ». Toutefois, depuis les lois qui encadrent ces contrats (2001 puis 2004), et avec une logique d’information et de transparence toujours plus forte, la grande majorité des contrats proposés par les complémentaires santé respectent ces critères. Selon le Sénat, 95 % des contrats de complémentaire santé proposés aujourd’hui sont des contrats « solidaires et responsables ».