Glossaire complémentaire santé

Voici quelques définitions utiles des Conditions Générales MAPA Santé Vitalité.

Accident

Toute atteinte corporelle provoquée par l'action soudaine d'une cause extérieure et non intentionnelle de la part de l'assuré qui en est victime.
Les agressions, électrocutions, hydrocutions, noyades, asphyxies, empoisonnements, insolations, congélations, sont assimilés à des accidents.

Age limite

Les garanties santé comportent, selon l'option choisie, des limites d'âge pour leur cessation. Elles sont indiquées au niveau de chaque garantie.

Année civile

Période débutant le 1er janvier pour se terminer le 31 décembre.

Automédication

Acte de se soigner sans l'intermédiaire d'un médecin avec des médicaments délivrés sans ordonnance.

Auxiliaires médicaux

Professionnels paramédicaux – à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures podologues... – dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l'Assurance Maladie Obligatoire.

Base de remboursement (BR)

Tarif servant de référence à l'Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.

Chambre particulière

Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d'être hébergé dans une chambre individuelle.

Contrat "responsable et solidaire"

La très grande majorité des complémentaires santé sont « responsables et solidaires ». Cette caractéristique est toujours indiquée.
La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l'organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale.
La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnées (le parcours de soins coordonnées repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d'assurance maladie).

Dépassement d'honoraires

Part des honoraires qui se situe au delà de la base de remboursement de l'Assurance Maladie Obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière.

Frais d'accompagnement

Frais correspondant aux facilités (lit, repas...) mises à disposition d'une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l'hospitalisation (par exemple, un parent en cas d'hospitalisation de l'enfant).

Frais de séjour

Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c'est-à-dire l'ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas...

Frais réels

Certaines garanties prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l'assuré est remboursée.

Franchise

Période pendant laquelle le versement de l'Allocation Quotidienne Hospitalière ou de l'Indemnité Journalière n'est contractuellement pas dû.

Franchise médicale

Somme déduite des remboursements effectués par l'Assurance Maladie Obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008, pour les assurés à partir de 18 ans. Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé « responsables ».

Forfait journalier hospitalier

Somme due pour tout séjour hospitalier d'une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé.

Implantologie dentaire

L'implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse.

Inlay / Onlay

Technique permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d'un inlay ou d'un
onlay permet souvent d'éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en  composite ou en céramique).

Maladie

Toute altération de la santé constatée par un médecin et résultant d'une cause autre qu'accidentelle. Sont assimilés notamment à une maladie qu'elle qu'en soit l'origine :
- les hernies, ruptures musculaires, lombalgies, sciatiques, cervico-dorso-lombalgies,
- les atteintes cardiaques, cérébrales, vasculaires,
- les conséquences d'un accident résultant d'une maladie ou d'une infirmité.

Maternité

Etat de grossesse, interruption de grossesse, accouchement, ainsi que toutes les complications pathologiques d'un de ces événements.

Médecines alternatives

Méthodes thérapeutiques pratiquées par des professionnels de santé en complément de leur discipline allopathique.

Orthèse

Appareil orthopédique destiné à soutenir une  fonction locomotrice déficiente et fixé contre la partie atteinte (attelle, gouttière, corset, plâtre, etc.).

Orthodontie

Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes.  
Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les  malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées...), grâce à des appareils dentaires.

Parcours de soins

Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes.  
Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les  malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées...), grâce à des appareils dentaires.

Parodontologie

Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la
gencive, les ligaments, l'os qui supporte les dents...).
Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus.

Participation forfaitaire

Participation forfaitaire d'un euro laissée à la charge du patient, à partir de 16 ans et plus, pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie.
La participation forfaitaire d'un euro n'est pas remboursée par les complémentaires « responsables ».

Période d'attente

Période au cours de laquelle une garantie ne s'applique pas – ou de manière limitée – bien que l'assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription ou de l'adhésion à la complémentaire santé.

Plafond mensuel (de la Sécurité Sociale ou tranche A)

Salaire de base maximum fixé par les Pouvoirs Publics et servant d'assiette aux cotisations de Prévoyance et de Retraite.

Prestations en nature (ou frais de santé)

Prestations servies en remboursement de frais tels frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, hospitaliers et prévues au titre du Contrat Frais de Santé.

Régime Obligatoire

Régime Légal de Protection Sociale auquel est obligatoirement ou volontairement affilié l'assuré ou dont il bénéficie en qualité d'ayant droit.

Réseau de partenaires

Professionnels de Santé qui se sont engagés contractuellement avec nous sur de bonnes pratiques professionnelles et des tarifs négociés.

Reste à charge

Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de l'Assurance Maladie Obligatoire.

Santéclair

Partenaire MAPA, Santéclair est une société spécialisée dans la gestion du risque santé qui travaille pour les complémentaires en les accompagnant dans l’amélioration de la prise en charge de leurs assurés santé. Plus d’une dizaine de compagnies d’assurance, mutuelles, courtiers ou institutions de prévoyance lui font déjà confiance.

Tarif de Convention (TC)

Tarif de base retenu par le Régime Obligatoire pour le remboursement des honoraires de soins dispensés par les praticiens et auxiliaires médicaux liés  par la Convention Nationale.

Télétransmission

Accords passés entre la complémentaire santé et les Caisses de Régimes Obligatoires pour leur permettre d'obtenir directement les informations sur les frais de santé de l'assuré.

Ticket Modérateur

C'est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'Assurance Maladie Obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'un euro ou d'une franchise).

Tiers-payant

Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les Assurances Maladie Obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits délivrés à l'assuré.